L'Habitarelle > Réservation

Les Randonnées Sauvages de l'Habitarelle

Ma Randonnée :

Découverte de la Lozère

Choisissez les dates de votre randonnée :

Assurance Responsabilité Civile :

Je dispose d'une assurance de Responsabilité Civile (licence FFE ou assurance privée) :

Je souscris à l'assurance Responsabilité Civile moyennant une cotisation de 8 € :

Mes Coordonnées :
(Merci de compléter
tous les champs marqués d'un astérisque * )

* Nom :

* Prénom :

* Rue :

* Ville :

* Code postal :

Pays :

Téléphone :

* E-mail :

Renseignements complémentaires  (Merci de compléter tous les champs) :

Age :

ans

Poids :

kg

Taille :

m/cm

Niveau équ. :

Inscriptions supplémentaires :

Je souhaite inscrire

autre(s) personne(s) à ma randonnée.

Dominique CHARDON
Le Dromarès
48170 CHÂTEAUNEUF de RANDON

Téléphone : 04 66 47 90 10
Mobile : 06 70 31 83 89
E-Mail : dom.chardon@lhabitarelle.com